Narkomanija

		ŠTA TREBA ZNATI O NARKOMANIJI? Doc. dr Goran Z. Golubović


Šta je narkomanija? To je, zapravo, zastareli naziv za zavisnost o drogama. Vladimir Hudolin /1987/ ovu vrstu zavisnosti definiše kao prekomerno, redovno uživanje droge, zbog čega nastupa zavisnost /fizička, psihička ili obe/, tj. takvo stanje da bolesnik bez droge više ne može živeti, uz pojavu tolerancije, tj. potrebe za povišavanjem doze, a delovanjem droge dolazi do oštećenja psihičkog i fizičkog zdravlja i širih društvenih šteta. Pored navedene, često se citira i definicija Svetske zdravstvene organizacije, iz 1952.godine po kojoj je zavisnost "stanje periodične ili hronične intoksikacije, štetne za pojedinca i društvo, koja se postiže ponavljanim uzimanjem neke droge /prirodne ili sintetičke/."

		Postoji li razlika izmedju intoksikacije, zloupotrebe i zavisnosti od psihoaktivnih supstancija? Da. Intoksikacija je neadekvatno ponašanje udruženo sa nedavnim unosom droge. Zloupotreba je maladaptivni obrazac korišćenja droge koji dovodi do ponavljanih problema i neželjenih posledica u socijalnoj, porodičnoj ili profesionalnoj sferi života. Intoksikacija i zloupotreba psihoaktivnih supstancija ne spadaju u narkomaniju u užem značenju te reči, ali mogu predstavljati uvod /pripremni stadijum/ u nju. Neki autori povremeno konzumiranje psihoaktivnih supstancija bez razvoja sindroma zavisnosti nazivaju narkofilijom. Medju adolescentima znatno više ima narkofila nego narkomana, tj. osoba koje se samo povremeno intoksiciraju i zloupotrebljavaju drogu.

Postoje li neki precizniji kriterijumi na osnovu kojih bi mogli da razlikujemo pravu zavisnost od droga i zloupotrebu psihoaktivnih supstancija? DSM-IV klasifikacioni sistem koji koriste psihijatri u SAD-u i drugim anglosaksonskim zemljama daje odvojene kriterijume za zavisnost od alkohola i drugih supstancija i za zloupotrebu psihoaktivnih supstancija. Da bi se neko proglasio zavisnikom mora da zadovolji najmanje tri od sledećih devet kriterijuma, i to najmanje u trajanju od mesec dana kontinuirano ili u dužem vremenskom periodu ukoliko se simptomi ponavljaju: - Psihoaktivna supstancija se uzima u većim količinama ili u dužem periodu nego što je osoba želela ili planirala; - Postojanje snažne želje uz jedan ili više bezuspešnih pokušaja da se prestane sa uzimanjem psihoaktivne supstancije; - Veliki utrošak vremena da se dobavi i upotrebi supstancija, kao i duže vreme da se osoba oporavi posle dejstva supstancije; - Učestale intoksikacije ili znaci apstinencijalne krize kod povećanih zahteva na poslu, u školi ili kod kuće. Zanemarivanje obaveza u školi i kod kuće. Odlazak u školu pod dejstvom supstancije ili upotrebe iste u situacijama koje su opasne po sopstveni ili tudji život; - Napuštanje važnih aktivnosti i obaveza zbog upotrebe supstancije; - Kontinuirana upotreba supstancije uprkos saznanju o štetnim posledicama; - Povišenje tolerancije /i do 50%/ da bi se postigao željeni efekat ili intoksikacija. Značajno smanjenje efekta kod kontinuirane upotrebe istih količina psihoaktivne supstancije; - Karakteristični apstinencijalni sindrom; - Psihoaktivna supstancija se uzima da bi se umanjili apstinencijalni znaci ili da bi se sprečilo njihovo nastajanje. Da bi se postavila dijagnoza zloupotrebe psihoaktivnih supstancija potrebno je prisustvo jednog od 2 simptoma, koji u kontinuitetu traju najmanje mesec dana ili se ponavljaju u dužem vremenskom periodu, a drugi kriterijumi koji bi govorili u prilog postojanja zavisnosti nisu zadovoljeni: - Kontinuirana upotreba psihoaktivne supstancije uprkos saznanju da zloupotreba izaziva probleme na socijalnom, radnom, psihičkom i somatskom /telesnom/ planu: ili- - Ponavljano uzimanje psihoaktivne supstancije u situacijama koje bi mogle da ugroze život i zdravlje /vožnja kolima i sl./.

Šta su uzroci narkomanije? Nesumnjivo postoji veći broj uzroka ove pojave. Neki od njih su: - Biološka predispozicija: neke osobe imaju sniženu aktivnost izvesnih neurotransmitera i neuromodulatora u mozgu. U tom smislu, najviše pažnje je pridavano endorfinima /endogenim opijatima/. Osoba sa niskom aktivnošću endorfina može da pribegne unosu narkotika, koji izazivaju, medjutim, dalju supresiju lučenja endogenih opijata, zbog čega po prestanku unošenja droge nastaje vrlo neprijatan apstinencijalni sindrom. - Narkomani u većem procentu no ostali ispoljavaju izvesne karakteristike premorbidne ličnosti: emocionalna nezrelost, agresivnost, disocijalnost, loša psihoseksualna prilagodjenost, narcisoidnost, depresivno-anksiozne tendencije itd. - Porodica narkomana često je emocionalno poremećena, u njoj preovladavaju disfunkcionalni obrasci komunikacije, neretko – sreću se i razni oblici zlostavljanja, kriminalnog – socijalno devijantnog ponašanja. Često su roditelji zavisnika i sami zavisnici – od alkohola ili neke druge psihoaktivne supstancije. - Kriza u društvu, nedostatak formalnih i neformalnih oblika kontrole, liberalni stavovi po pitanju konzumiranja droge, ali i osećaj beznadja i krize životnog smisla su od ogromnog značaja. - Konkretni povodi zobg kojih neka osoba podlegne iskušenju da proba drogu su raznovrsni: potreba da se umanji anksioznost /napetost/ ili depresija, radoznalost, bunt protiv ustaljenog sistema vrednosti, znatiželja, strah da se ne bude odbačen od društva sa disocijalnim modelom ponašanja i dr.

Koji tipovi narkomana postoje? Postoje tzv. jatrogeni narkomani, kod kojih je zavisnost uslovljena uzimanjem leka propisanog od strane lekara. U ovu grupu najčešće spadaju bolesnici sa malignim bolestima /rak/ koji su prinudjeni da uzimaju narkotična sredstva u cilju ublažavanja jakih bolova /npr. – morfijum, valoron, trodon i sl./. Medjutim, u poslednje vreme ovoj grupi mogli bismo priključiti neurotične pacijente koji neopravdano dugo uzimaju anksiolitike /lekove koji ublažavaju napetost/ sa adekvatnim potencijalom /mogu da stvore zavisnost/, poput: Bensedina, Ksalola, Lorazepama i još nekih drugih. Pored navedenih, mnogo su češći neterapijski narkomani, tj. oni uživaoci koji su pribegli samoinicijativnom uzimanju droge. Sa ovakvom praksom se u većini slučajeva počinje u vreme adolescencije, pa je zbog toga ovaj tip narkomanije poznat i kao – adolescentna narkomanija. Mada su jatrogeni narkomani nekada bili u većini, danas je neterapijska narkomanija kudikamo češća.

Koji su simptomi i znaci zajednički za većinu narkomana? - Psihički: gubitak interesovanja /apatija/, otudjenje od realnosti, psihopatsko ponašanje, depresivnost, sklonost ka suicidu. - Telesni: neuhranjenost, oštećenje jetre uslovljena hepatitisom B i C, sklonost ka infekcijama uz opšti pad imuniteta, visok rizik od HIV-infekcije, polineuropatije /upale živaca praćene trnjenjem i slabošću – do paraliza/ i konvulzije /epileptička ispoljavanja/. - Socijalni: konflikti i svadje u porodici, društvena neadaptivnost, loša postignuća u školi ili na radnom mestu, osiromašenje uslovljeno rasprodajom imovine kako bi se došlo do droge, razne forme socijalno devijantnog ponašanja, kao što su: prostituisanje, prevare, a kasnije i – vršenje krivičnih dela u nameri da se obezbedi droga i spreči pojava apstinencijalnog sindroma /sitne kradje, provale, dilerisanje droge i dr./.

U odnosu na koja sredstva je moguća zloupotreba i zavisnost? MKB-X klasifikacija, koja se koristi i kod nas, duševne poremećaje i poremećaje ponašanja zbog upotrebe psihoaktivnih supstancija deli u sl. kategorije: - F10 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe alkohola - F11 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe opijata - F12 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe kanabinoida - F13 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe hipnotika ili sedativa - F14 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe kokaina - F15 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe drugih stimulansa, uključujući kofein - F16 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe halucinogena - F17 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe duvana - F18 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe isparljivih rastvarača - F19 duševni poremećaji i poremećaji ponašanja usled upotrebe više supstancija i drugih droga

Šta treba znati o opijatima? Radi se o prirodnim, polusintetičkim ili sintetičkim sredstvima koja su po svom delovanju slična morfijumu, a spadaju u grupu depresora centralnog nervnog sistema. Sve ove supstancije u stanju su da suzbiju bol, smire i dovedu do euforičnog raspoloženja, pri kome svest relativno dugo ostaje očuvana. Pored navedenog, ova sredstva izazivaju miozu /sužavanje zenice/ i smanjuju peristaltiku /pokretljivost/ creva. Najčešće se zloupotrebljavaju morfijum, heroin, metadon, valoron, trodon i dr. Nije retko ni konzumiranje čaja od maka. Opijati relativno brzo uslovljavaju i fizičku i psihičku zavisnost, dovode do tolerancije /da bi se postigao odgovarajući efekat potrebne su sve veće i veće doze/, a apstinencijalni sindrom može biti izuzetno težak, pa i fatalan. Način unošenja u organizam može biti oralni /preko usta/, ušmrkavanjem, putem injekcija /fiksanje/ i dr. Kod akcidentalnog /zadesnog/ predoziranja nisu retki ni smrtni slučajevi, kada se radi o zloupotrebi opijata.

Šta su i kako deluju kanabinoidi? To je grupa psihoaktivnih supstancija koja se dobija iz indijske konoplje. Aktivni princip, koji je odgovoran za dejstvo droge, jeste 9-delta-tetrahidrokanabinol. Najčešće se koriste hašiš i marihuana, pri čemu je važno napomenuti da je hašiš sa višestruko većom koncentracijom kanabinoida u odnosu na marihuanu. Ove supstancije izazivaju euforiju, perceptivne obmane i doživljaj izmene vremenskog toka. Dovode do razvoja psihičke zavisnosti i tolerancije, ali ne uzrokuju fizičku zavisnost i apstinencijalni sindrom. Radi se, inače, o najrasprostranjenijim drogama medju omladinom. U nekim zemljama, poput Holandije, uživanje ovih supstancija je legalizovano, kao i prodaja na za to odredjenim mestima. Kod nas proizvodnja, stavljanje u promet i prodaja ovih droga je kažnjiva po zakonu.

Kako deluju sedativni i hipnotički lekovi? Ranije su se u svrhu sedacije i izazivanja hipnotičkog efekta /san/ koristili lekovi iz grupe barbiturata. Njihova terapijska širina bila je veoma mala, tako da su često nastupala trovanja koja su, ponekad, dovodila čak i do smrti pacijenta usled depresije centra za disanje u moždanom stablu. U savremenoj medicini ovi lekovi, koji su, uzgled budi rečeno- stvarali i fizičku i psihičku zavisnost, sve više ustupaju mesta medikamentima iz grupe benzodiazepina. Medjutim, iako manje opasni, i benzodiazepini /Bensedin, Ksalol, Tranex, Demetrin, Lorazepam/ pre ili kasnije uslovljavaju adikciju, dovode do tolerancije i, u slučaju obustave – daju apstinencijalni sindrom. Iz svih navedenih razloga, nikako nije preporučljivo da se pacijenti sami leče ovim lekovima bez saveta i recepata lekara. S druge strane, lekari bi morali da vode računa da pacijentima propisuju ove lekove samo kada je to neophodno, tačno odredjeni vremenski period i da ih, s vremena na vreme, menjaju drugim sličnim preparatima. Prirodni sedativi na bazi lekovitih biljaka /valerijana, hmelj, matičnjak, menta i dr. / imaju prednost kod svakodnevne napetosti i blažih neurotskih tegoba. I kod nas je moguće naći u apotekama ove preparate: tablete Persen /pored ostalih sastojaka sadrže 50 mg valerijane/, kapsule Persen forte /125 mg valerijane/, tablete /dražeje/ Valerijana-Hmelj "Medizina Natura" sa 100 mg ekstrakta korena valerijane i 10 mg ekstrakta šišarke hmelja, tinkture valerijane itd. Pomenute lekove moguće je uzimati, za razliku od benzodiazepina, dugo vremena, bez pojave neželjenih efekata i bez razvoja apstinencijalnog sindroma. Takodje, uz pomoć ovih medikamenata moguće je pomoći zavisnicima od benzodiazepinskih lekova da, u slučaju njihovog obustavljanja, lakše prebrode apstinencijalne smetnje.

Šta je kokain? Alkaloid koji se dobija iz lišća peruanske biljke koke /Erythroxylon coca/. Upotrebljava se ušmrkavanjem, redje – injekcijama. Zavisnost od kokaina – kokainizam – ima i psihičku i fizičku dimenziju. Ova supstancija dovodi do euforije, agitacije, stanje sraha i halucinatornih fenomena. Naročito su upečatljive halucinacije sitnih insekata, kod kojih bolesnik ima utisak da mu ovi gamižu po telu, ili da se čak uvlače ispod kože. S obzirom da je kokain na tržištu droge veoma skup, ne iznenadjuje podatak da njegovi uživaoci uglavnom dolaze iz viših društvenih slojeva /npr.-biznismeni, estradni umetnici i dr./.

Koji su još stimulansi centralnog nervnog sistema? Izmedju ostalih: amfetamin, metamfetamin, metilfenidat i pemolin. Zajedničko za sve njih je da dovode do povišenja mentalne i fizičke aktivnosti, otklanjaju osećaj umora, ali mogu da uslove i anksioznost, motorni nemir, premor /drhtanje/ i konfuziju /stanje smetenosti/. U psihijatriji ovi lekovi se ponekad koriste za lečenje poremećaja sa deficitom pažnje i hiperkinezijom u dečjem uzrastu, i to uglavnom u SAD-u, redje u Evropi. Takodje, neki od njih imaju primenu i u tretmanu narkolepsije /retka neurološka bolest karakteristična po neočekivanjim nastupima sna/. Zloupotreba ovih supstancija vodi razvoju psihičke i blaže fizičke zavisnosti, tolerancije, uz moguću pojavu apstinencijalnog sindroma /u slučaju naglog obustavljanja/. Katkad studenti pribegavaju ovim sredstvima da bi uklonili umor u periodu spremanja ispita, što ima velike štete po fizičko i psihičko zdravlje korisnika.

Koje droge imaju halucinogeni efekat i kakva opasnost vreba od njih? U prvom redu to su: dietilamid lizergične kiseline – LSD, meskalin, fenciklidin /andjeoska prašina/, psilocibin, ekstazi i druge. Sva ova sredstva dovode do poremećaja opažanja, tj. do iluzija i halucinacija, stanja nalik snu i doživljaja depersonalizacije /otudjenje sopstvene ličnosti i nestvarni doživljaj vlastitog identiteta ili tela – dezanimacije/. Halucinogeni ne izazivaju fizičku, već samo psihičku zavisnost. Njihova je upotreba, medjutim, veoma opasna. Naime, u stanjima izmenjene svesti mogući su različiti zadesi /nesrećni slučajevi/ zbog pogrešnog opažanja prostora. Pored rečenog, ove supstancije mogu pospešiti ispoljavanje larviranih psihoza, tj. deklanširati psihotični proces kod, za to, predisponiranih osoba.

Da li je duvan zaista droga? Da i ne samo to. Pušenje duvana je jedan od glavnih uzroka smrti u savremenom svetu. Ova izuzetno ružna, a u isto vreme i štetna navika važan je faktor rizika za pojavu kardiovaskularnih oboljenja /bolesti srca i krvnih sudova/, cerebrovaskularne bolesti /moždani udar i sva stanja koja mu prethode/, raka pluća, usta, ždrela i pankreasa, čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, kao i bronhitisa i emfizema pluća /hronične plućne bolesti/. Pušenje u trudnoći može usloviti slabiju razvijenost deteta na rodjenju. Neki autori čak tvrde da se jedan deo dece majki pušača radja sa nakaznostima, pre termina, pa čak – i kao mrtvorodjenčad. Uopšte nije preterano reći da je pušenje duvana jedan vid polaganog samoubistva. Što se štetnih materija duvanskog dima tiče, sem nikotina koji je farmakološki aktivan i ugljen-monoksida, katran cigarete sadrži više stotina iritantnih i kancerogenih materija. Psihička zavisnost je dominantna kod ove zavisnosti. Medjutim, svi stručnjaci se slažu da je pušenje jedna od najjačih zavisnosti – nalazi se na, neslavnom, drugom mestu, odmah posle heroinomanije! Biti pušač u civilizovanom svetu nipošto nije prednost. Pušači za mnoge bolesti sami snose troškove svog lečenja /tj.nemaju pokriće zdravstvenog osiguranja za bolesti koje su sami izazvali pušenjem duvana/. Osim toga, pušači su, u većini slučajeva, bezobzirne osobe koje ne razmišljaju ni o tudjem zdravlju, jer svojom navikom ugrožavaju i one ljude iz svoje sredine koji nemaju taj porok, pa čak i decu. Na sreću, pušenja se možemo osloboditi. Pomoć u tome mogu biti cigarete od lekovitog bilja /"Honeyrose" i sl./, hipnoza, žvakaće gume sa nikotinom /"Nicorete"/, pa čak i lekovi /"Zyban"/. Medjutim, najvažnija je čvrsta odluka. Ne čekajte da se zbog straha za život lišite ove odvratne navike: recite NE pušenju ODMAH!

Šta su isparljivi rastvarači i kako oni deluju na ljudski organizam? To su sredstva poput: lepka, benzina, etra, laka za nokte, plinova za punjenje upaljača, rastvarača koji se upotrebljavaju u industriji ili hemijskoj laboratoriji i lakova. Konzumiraju se udisanjem i ušmrkavanjem. Ne izazivaju fizičku zavisnost. Psihička zavisnost je minimalna. Medjutim, pri redovnoj upotrebi dolazi do razvoja tolerancije i potrebe za povišenjem doza. Simptomi jednokratnog uzimanja su: gubitak mišićne koordinacije, nejasan govor, zamućen vid, zujanje u ušima, moguće su čak i halucinacije, mučnina, agitacija, a pri većim dozama – koma i smrt. Kod hroničnih uživaoca dolazi do gubitka apetita, mršavljenje, razdražljivost, stuporoznih stanja i gubitaka svesti, a u nekim slučajevima dolazi i do opasnih po život krvarenja u mozgu, plućima ili bubrezima. Ova toksikomanija je veoma česta medju decom i omladinom, iz razloga što su isparljivi rastvarači vrlo dostupne supstancije.

Šta je politoksikomanija i da li je ona česta? Iako se radi o zastarelom terminu, istovremeno uzimanje većeg broja droga i zavisnost od njih česta je pojava, naročito medju mladima.

U čemu se sastoji lečenje narkomanije? U multimodalnom pristupu. Prvi korak je svakako detoksikacija i tretman apstinencijalnog sindroma. Da bi se organizam oslobodio droge često je neophodno davati pacijentu infuzije sa visokim dozama vitamina. Po potrebi, koriguju se stanja izazvana unošenjem psihoaktivnih supstancija davanjem lekova koji protektivno deluju na jetru i druge vitalne organe. Lečenje apstinencijalnih smetnji je naročito teška. U nekim slučajevima davanje neuroleptika poput haloperiodola može da ublaži psihomotornu uzbudjenost narkomana u sklopu apstinencijalne krize. Iako su mišljenja u pogledu supstitucijalne terapije podeljena, kolikogod je to moguće treba izbegavati davanje lekova kao što su trodon i heptanon /metadon/. U poslednje vreme daju se i antagonisti opijatskih receptora. Medjutim, lečenje nije potpuno ukoliko nakon detoksikacije i medikamentozne terapije ne usledi psihoterapija i socijalna rehabilitacija. Psihoterapijski pirstup uživaoca droge može da bude individualni, grupni ili porodični. Koriste se različiti terapijski modeli: kognitivni, bihejvioralni, dinamski, humanistički, a naročito – sistemski porodični. Socioterapija se obavlja u okviru terapijske zajednice, klubova lečenih narkomana i posebnih savetovališta. Uprkos dometima savremene terapije bolesti zavisnosti, recidivi su i dalje česti, a prognoza u smislu definitivnog izlečenja krajnje neizvesna.

Da li je svaki psihijatar kompetentan da leči narkomaniju? Ne. Svaki psihijatar mora da bude u stanju da hitno zbrine narkomana u stanju apstinencijalne krize, koje može biti potencijalno opasno po život. Takodje, detoksikacija ne bi trebala da predstavlja veći problem za svakog psihijatra "opšteg profila". Medjutim, neki modaliteti lečenja zahtevaju posebnu edukaciju, te ih obavljaju kvalifikovani psihoterapeuti i subspecialisti za bolesti zavisnosti. Na posletku, ne treba zaboraviti da je lečenje narkomana multidisciplinarno, zbog čega u njemu pored psihijatara učestvuju i lekari drugih profila /interniste, toksikolozi, neurolozi, infektolozi i dr./, psiholozi, socijalni radnici i ostali. Ovo područje ne treba zatvoriti ni za volontere, naravno – adekvatno edukovane, kao i prosvetne radnike. U izvesnim, modernijim metodama, lečenja narkomanije, svaki toksikoman u akutnoj fazi i fazi rehabilitacije dobija "mentora" – izlečenog narkomana koji mu pruža jaku suportaciju da odoli izazivu recidiva. Radna terapija po naročitim kampovima je još jedan od modernijih vidova lečenja.

Šta treba činiti da bi se narkomanija sprečila? Mnogo toga: poboljšati opšti standard društva i socijalnu sigurnost, eliminisati osećaj beznadja i rezignacije kod mladih stvaranjem realnih društvenih perspektiva /posao, rešavanje stambenog problema i dr./, uočiti predisponirane, psihički labilne adolescente i brinuti posebno o njima, učiniti dostupnim različite vidove formalne i neformalne pomoći /savetovališta, tele apel službe, psihijatrijsko-psihološke institucije koje se posebno bave ovim problemom/, pomoći svim porodicama u kojima je nivo disfunkcionalnosti zabrinjavajuće visok, obezbediti alternativne vidove angažovanja mladih /sport,konstruktivno korišćenje slobodnog vremena – sekcije u školi, klubovi, pokret izvidjača itd./, promovisati zdrave vidove života /ekološki pristup/ i više od svega – pružiti informaciju svim zainteresovanim društvenim strukturama bez ikakve mistifikacije. Problem narkomanije nije problem samo profesionalaca i institucija /zdravstvo, soc.rad, policija, sudovi,škole…/, već i svake porodice i svakog pojedinca. Ne zaboravimo: narkomanija je jedno od najvećih svetskih zala našeg vremena, koje sigurno neće poštedeti ni našu sredinu,što joj se odlučnije suprostavimo, to ćemo imati više izgleda da je stavimo pod kontrolom, ali je nikada nećemo potpuno iskoreniti.

Može li mladi čovek da bar malčice zaviri, radoznalosti radi, u svet droge: nikada i nipošto, zauvek ne